①名前、住所、電話番号、生年月日など個人を特定するための項目（必須）

②治療中や手術歴の疾患があるかどうか

　ケガや病気、手術の影響で歪みなどが起こることもあります。

③アレルギーの有無

　アトピー性皮膚炎があるとか肌に塗ると赤くなったり痒くなる成分の有無を確認します。

④服用中の薬やサプリ

　ステロイドの有無や服用中の薬から病気や気になっていることが分かります。
⑤お悩み・気になっていることなど具体的に

いつから、その悩みの改善のために何かしているか、